安 全 月 巴西海顺远洋运输公司曾经有一条引以为豪的海轮，名叫“环大西洋”号，后因一次海难事故而永远漂浮于大海。为了使公司员工永远记住那段伤心的往事，避免同类事故再次发作，该公司门前至今仍树立着一块5m×2m的石碑，上面刻着那段令人悲痛而又发人深省的事故。 石碑的无声陈说 当巴西海顺远洋运输公司的救援船抵达出事地点，21名船员连同“环大西洋”号全部消逝了。海面上惊涛骇浪，只需救生电台继续拍发着求救电波。救援人员无法想象这片海况极好的海域究竟发作了什么，构成这条最先进的海轮漂浮。这时，有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子。瓶子里面有一张纸条，纸条上的文字由全船21名船员的不同字迹写成:
一水理查德： 3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。” 二副瑟曼： “我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干预。” 三副帕蒂： “3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。” 二水戴维斯： “离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，我便用铁丝将门绑牢。” 二管轮安特耳： “我检查消防设备时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时分再换吧。” 船长麦凯姆： “起航时，工作忙碌，没有看甲板部和轮机部的保险检查讲演。” 机匠丹尼尔： “3月23日上午理查德的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，请求换新的。” 大管轮惠特曼： “我说正忙着，等一会儿拿给你们。” 效劳生斯科尼： “3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。” 机电长科恩： “3月23日14点我发现跳闸了，由于这是以前也呈现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明缘由。” 三管轮马辛： “感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱翻开通风阀。” 管事戴思蒙： “14点半，我召集一切不在岗位的人到厨房辅佐做饭，晚上会餐。”…… 最后是船长麦凯姆总结的话： “19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间曾经烧穿，一切糟糕透了，我们没有措施控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点点错误,但酿成了船毁人亡的大错。”
事故场景的“回放” 这起海难的一切见证人都已遇难，没人能够完好活现当时的场景，所幸21名船员都给后人留下了一段告白。能够看出这是一同由多个微小失误叠加而成的义务事故，而且这些失误存在着很多“巧合”要素，巧合得好像精心设计普通。笔者依据21位船员的简单告白，恢复了事故真实场景。“回放”如下： 23日13：00 效劳生斯科尼到理查德房间找理查德。因理查德不在房间，便一个人在房间闲坐，无意中看到桌子上摆放着1个新台灯，于是便翻开电源观赏了一会儿，离去时却遗忘关闭台灯电源。
23日14：00 正在飞行的海轮遇上一阵风浪，船体开端平稳起来，将桌子上的台灯晃倒，正好倒在桌子上面放着的纸张上。不久，亮着的台灯慢慢地将纸张烤着。 初起的小火首先将台灯烧坏，惹起配电系统开关跳闸。机电长科恩以为是误动作（以前曾多次呈现），未经检查便合上闸刀继续供电。火势开端扩展，船舱里有了细微的焦糊气息。三管轮马辛首先闻到，判别是厨房做饭的缘由；经核实厨房无异常状况后，马辛也未做更多的了解，便下令翻开通风阀中止通风，只想尽快解散异味。海风吹进了船舱，火势便得到了滋长。大火疾速在理查德房内蔓延扩展，船上的人依旧一无所知。
23日14：30 管事戴思蒙又召集一切不在岗位的人到厨房帮厨，准备晚上会餐。宿舍区空无一人，大火继续扩展，蔓延出宿舍区，最终蔓延到甲板。
23日17：30 直到19：30，才有人发现这场火灾。但是曾经太晚了，最终酿成了船毁人亡的悲剧。
不可或缺的“字幕” 一次小小的火险竟会展开成熊熊烈火，并酿成船毁人亡的悲剧，超出了人们的正常想象。人们不由要问：火灾自动报警器为什么没发挥作用？消防设备为什么没能将火扑灭？既然扑灭大火无望，为什么不迭时弃船逃生？为了回答分明读者的疑问，在这部“短片”之前，尚有三段“片头字幕”阐明： 1 台灯登船与安置 21日上午，“环大西洋”停靠在港口。一水手理查德上街买回一个台灯，上船时被二副瑟曼撞见。瑟曼以为台灯底座太轻，稳定性能不好，分歧适在船上运用，于是便提示了理查德一句，但未予遏止，也未向船长汇报。于是，理查德将这一存在火灾隐患的台灯摆放在自己的桌子上。
2 出海前的保险检查 21日下午，“环大西洋”准备启锚，正在中止出海前检查。三副帕蒂、二水戴维斯、二管轮安特耳先后发现救生筏释放器、水手区的闭门器和水手区的消防栓存在问题，三副帕蒂、二水戴维斯都采取了简单且违规捆绑固定方式，二管轮安特耳痛快置之不理。船长麦凯姆又因“起航时工作忙碌”而未查看甲板部和轮机部的保险检查讲演，对三个潜在隐患毫不知情。后来的事实证明，三个微小隐患是招致船毁人亡的关键要素。水手区因闭门器失灵而关闭不严，海风吹入船舱，加剧了火势蔓延扩展；消防栓因锈蚀严重而无法快速翻开，大大延迟了喷水灭火时间，最终构成全船起火；当灭火无望决议弃船时，又因救生筏被捆绑坚固，在大火中难以解开而无法释放逃生。
3 失灵的火焰自动报警器 23日上午，“环大西洋”号正在飞行。机匠丹尼尔发现理查德房间消防探头失灵，便向大管轮惠特曼汇报，并请求中止改换。惠特曼因手头正在忙着，说是“等一会儿拿给你们”。惠特曼不时在忙着，直到理查德房间曾经起火，也未中止改换。
三点重要的启迪 “环大西洋”号漂浮已久，却给我们留下了太多的启示。
启示之一：强化员工个人保险认识固然重要，但培育团队保险认识愈加急切。 这起海难事故之所以发作，关键缘由之一是“环大西洋”号的21名员工缺乏“同舟共济”的团队保险认识，而这种团体保险认识也正是我们目前保险管理工作的最单薄环节。古人即懂得“城门失火，殃及池鱼”的保险认识，今人也提出了“木桶效应”管理理论，这是由于在一个集体当中，只需存在一个保险认识单薄的人，都会殃及团队其它人员的生命保险。而在高度自动化、程序化、信息化工业消费中，只注重增强员工个人保险认识，而忽视培育团队保险认识，真实是保险管理的一大缺陷。 启示之二：树立广义的“保险监视”概念，鼎力倡导员工之间的相互监视。 “静坐常思自己过，闲谈莫言他人非”，这是古人修身做人的基本请求；“管好自己就行了”，这是今人待人接物的重要准绳。可是，在消费作业环境中，每个员工的生命保险相互关联，一人违章，大家遭殃。假如员工们都将“监视”以为是指导和管理人员的义务，都想着“管好自己就行了”，而对他人违章视若无睹，岂不是将自己的生命保险随意交给一个并不珍惜生命的人了吗？“珍惜生命”，当然首先应该自我担任，但同时不能宽容他人的“三违”。要培育员工之间的相互监视认识，请求员工本着为企业担任、为自己担任的准绳，既要常纠自己之过，也要监视他人之非。大家相互监视，共同做到保险消费。 启示之三：培育谨小慎微的保险认识，严肃看待得逞事故。 所谓谨小慎微，就是要有“勿以恶小而为之”的态度。这起海难事故不难看出，这是一同由多个“小错误”叠加而成的灾难性事故。每个“小错误”自身都细微得简直能够疏忽，但叠加在一同就是一个无法规避的灾难，正如船长麦凯姆总结的那样：“我们每个人都犯了一点点错误,却酿成了船毁人亡的大错。”认真反省我们的工作，低规范、老缺陷、坏习气之类的“小错误”能够说亘古未有，并且大量的事故也都由同类的“小错误”惹起，假如管理者总是视而不见，视而不见，那么“大事故”的发作也将在所难免。 |
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